理赔调查：我是如何发现别人骗保的？
今天的文章是一位读者投稿，
作者身份很不一般，他是一名寿险公司的内勤，在保险行业做了5年。
保险公司的基层机构人手不足，往往一人多岗。
作者既要培训代理人，也要做理赔查勘。
他了解很多我们迫切想知道的事...
1.
我从来没想过，会进保险公司。
少年时，常听人说“保险是骗人的”，更是坚决立志：不进保险圈。
可事与愿违...
五年前，我大学刚毕业，正愁找工作，被熟人介绍去保险公司面试。
因为有个本科文凭，可以做内勤。
我当时找不到更好的工作，一琢磨也不用做业绩，于是决定试试。
这一试就是5年。
五年里，我从一个行业菜鸟，成长为人们口中的老师。
2.
保险公司一般都要开早会。
很多时候，我这个老师需要给代理人讲解一些客服知识。
说实话，我也不喜欢一些代理人。
保险公司为了扩员，很多代理人都是大爷大妈，学习知识的能力偏低。
一个问题，需要反复不断地讲，我也亲眼见他们认认真真记笔记。
然后第二天，就又来问“老师，这个需要什么资料啊...”
你说他们学习不行吧？
佣金计算，团队建设等，跟利益相关的，他们学的比谁都好。
这些代理人，很多连条款都看不懂，却要向消费者去讲解条款。
销售过程中也往往不问既往的健康状况，不讲免责条款，基本只讲保额和收益。
很多时候，代理人卖完产品，拍拍屁股就走了。
但我们要因为他们一句不负责任的话，跟客户不断解释。
保险公司的代理人，流动性极高。
所谓的“聘才套利”时常发生。
我见过：很多业务团队每换一家公司，都会带来一股退保浪潮。
每换一家公司，都会闭眼说这家公司的产品是业内最佳。
这对消费者和整个行业影响都不好。
但没办法，保险公司也苦于高管和市场带来的业绩压力，只能饮鸩止渴。
3.
除了代理人培训，我也做理赔查勘。
这是个技术活，具体干啥呢？
在投保人报案，申请理赔后，我们要做三步：
首先，要面见出险人做询问笔录。
核实出险人与被保险人是否为同一人。
然后，要调阅病历，面见主治医生，核实出险原因及治疗经过。
最后，还要排查同业，在其他保险公司的投保、理赔记录。
查医保的记录、户籍所在地的医院，常住地的医院等，需要确认出险人首诊时间及有无既往病史。
理赔查勘，会辛苦一些。
特别是最后的排查阶段，如果出险人在本地，我们一般自己查。
先查医保记录，然后根据医保记录有针对性的去查某家医院。
如果出险人在外地，还得拜托当地分支机构的同事，如果没有机构，就委托给外包调查公司查。
当然也不是所有的理赔案件，都查。
一般的简易案件，1万以下的单纯住院医疗或意外医疗就不查。
譬如肺炎住院，出院记录上也没有既往病史，根据发票就直接给赔了。
哪种会被详细核查呢？
短期内出险，譬如刚过等待期就理赔；
死亡及重疾险在两年内的出险的；
保额特别特别高的；
理赔资料上有明显既往病史的。
这些情况会被怀疑是骗保，就会核查得详细一些。
如果是正常投保，也不必担心，
不管赔或不赔，我们都要给出充分的理由。
4.
做理赔查勘工作，我发现：很多时候不是保险骗人。
相反，是很多人会骗保险。
很多人带病投保，或者理赔时会撒谎骗保。
前段时间，我就处理了一个意外身故的案子：
报案人称被保人失足摔倒，不治身亡，提交的资料也显示是个意外。
唯独有两点：一没有死亡证明，二是早早火化，不给我们验尸的机会。
家属称死亡证明都已经用掉了，没有复印备份。
而火化是想让死者早点入土为安，解释得合情合理。
但我在走访医院，排查时发现，死者被送入的是医院内科而非外科。
最终找到医务科查询死亡原因，才发现该死者是猝死，并非意外身亡。
一般意外险都不保猝死，这种就属于明显的骗保了。
5.
还有一个行业内比较出名的“甲状腺癌”骗保案。
大概发生在2017年底，我们常常会讨论：
被保人是本地一家民营医院的医生，他的妻子是一家保险公司的业务经理。
医生利用职务之便，发现自己患甲状腺癌。
他一边用了个假名字去其他医院检查。
一边伙同妻子在13家保险公司短时间集中购买了800万保额的重疾险（所幸没有在我们公司购买）。
刚过等待期，他就去动手术，并向各个保险公司报案。
出于职业敏感，同业调查人员均觉得此案有蹊跷，但苦于找不到证据。
只能作为特大案件，上报保险监管机构及公安局，在侦查民警的帮助下，排查了本市3万余份的甲状腺B超报告，最终才将这个男子化名就诊的报告找出。
在铁证下，夫妻二人只好认罪。
再联想前不久的的天津杀妻骗保案，
牵涉到巨额利益，你才会看到人性可以坏到什么地步。
二爷写在后面：
看这篇投稿，你会发现：
保险就是一个再普通不过的行业。
它没有许多代理人吹嘘的，那么神圣伟大。
也没有许多人吐槽的，那么糟糕和嗜血。
这个行业有存在的价值和意义。
同样也存在许多问题，行业内的人自己也会吐槽。
感谢作者投稿，他让普通人了解保险背后的一些运行机制。
多一些了解，就少一些误解，也少一些不切实际的幻想。
一个行业能够变好一点点，就是因为千万个这样的普通人。
请大家为他点赞...
相关阅读：